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"Quelques enseignements de l'histoire des épidémies en Afrique", Florence Bernault


"Quelques enseignements de l'histoire des épidémies en Afrique", Florence Bernault

Références

Florence Bernault, "Quelques enseignements de l'histoire des épidémies en Afrique", séminaire virtuel du Centre d'histoire de Sciences Po du 20/04/2020, Covid-19 : essais d'histoire immédiate, Centre d'histoire de Sciences Po, mai 2020.

Communication téléchargeable en PDF (148 KB)

Séance virtuelle du séminaire du Centre d'histoire de Sciences Po du 20 avril 2020, "Covid-19 : essais d'histoire immédiate"

Local health centers experimenting with coronavirus. Public Health Image Library(PHIL), Centers for Disease Control and Prevention. Public Domain, CC0 1.0

Quelques enseignements de l'histoire des épidémies en Afrique

Florence BERNAULT
Sciences Po, Centre d'histoire

L'histoire des maladies endémiques, des épidémies et des pandémies en Afrique montre, contrairement à une opinion tenace, que le continent a une longue expérience de la biomédecine, de son savoir, de ses techniques, et de ses modes d'action. Les Africains ont investi la biomédecine en exerçant des modes d'appropriation et de mise en pratique aussi "modernes" et efficaces que dans le reste du monde. Comme les occidentaux, ils ont une longue expérience des théories de la contagion microbienne et de la prophylaxie moderne. Apparues dans les années 1860, celles-ci ne se sont répandues qu'au tournant du vingtième siècle en Europe, coincidant avec l'expansion coloniale en Afrique. Durant cette période et au-delà, l'Afrique a joué un rôle essentiel dans la découverte et le traitement de nombreuses maladies comme la malaria, la trypanosomiase (maladie du sommeil), la variole, la syphilis, la tuberculose et la peste (Packard 2007, Webb 2013). Les grandes institutions scientifiques, comme l'institut Pasteur à Paris (1887) et la London School of Hygiene and Tropical Medicine (1899) participèrent à une circulation des savoirs impériaux. Leur rôle dans le progrès de la recherche est de mieux en mieux étudié par les historiens (Arnold 1996, Tilley 2012). L'expertise des Africains, chercheurs, soignants et consommateurs ordinaires de la biomédecine, est donc comparable à celle du reste du monde. En de nombreux points, elle est même supérieure, j'y reviendrai en conclusion.

  1. Biomédecine, épidémies, préjugés coloniaux

Pourtant, la diffusion de la biomédecine en Afrique se déroula dans un contexte colonial oppressif, en fournissant au régime colonial certains de ses instruments de contrôle les plus efficaces: déplacement des populations, cordons sanitaires, diagnostics collectifs, traitements forcés, politiques de contrôle de la fertilité et des naissances, intrusion dans l'intimité du corps des colonisés (Hunt 1990, Summers 1991, Thomas 2003). Médecins et scientifiques contribuèrent aux biopolitiques et à l'ingénierie sociale coloniales en construisant les Africains comme "masses collectives" privées d'individualité propre. Un discours naturalisant et patholigisant des "sujets indigènes", dans les colonies françaises et ailleurs, accompagnèrent ces politiques sanitaires (Gilman 1985). Les investissements de soin, pourtant, restèrent déficients. Jusqu'aux années 1950 et 1960, les colonies furent sous-équipées en personnel médical et en équipements sanitaires. L'africanisation des professions médicales fut négligée jusqu'aux dernières années de la présence coloniale. Lorsqu'elle eut lieu, elle renforça la domination hiérarchique des personnels européens (Iliffe 1998).

Le déploiement de la biomédecine, d'autre part, se déroula parallèlement à des attaques violentes contre les savoirs et les pratiques de guérison locales (Feierman et Janzen 1992, Tonda 2002). La criminalisation des guérisseurs, les ordonnances contre la "sorcellerie" et les "féticheurs", la destruction des technologies de continuité généalogique et de santé collective (reliques, cultes des ancêtres, thérapies vernaculaires) firent de la biomédecine une expérience traumatisante et destructrice. Ces politiques forcèrent les savoirs locaux, auparavant publics et sanctionnés par les communautés, dans la clandestinité et le soupçon (Feierman et Janzen 1992, Bernault 2019). Mais les Africains créèrent aussi des formes d'appropriation originales de la biomédecine, intégrant celle-ci dans des pratiques thérapeutiques locales, un savoir et des stratégies que John Janzen étudia au Congo sous le nom de "pluralisme médical" (Janzen et Arkinstall 1978).

Contrairement aux discours triomphalistes sur la biomédecine et l'éradication des épidémies, la médecine coloniale commit de nombreuses erreurs d'interprétation et de traitement. Elle contribua aussi à créer les identités ethniques et raciales ("types", "races", supposés traits physiques et biologiques) assignées de force sur les colonisés (Gilman 1985, Arnold 1996). Un exemple réside dans le cas de la syphilis diagnostiquée en 1908 en Afrique de l'Est (Ouganda) par les médecins britanniques, et étudiée dans le livre pionnier, devenu un classique incontournable, de l'historienne Megan Vaughan (1991: 129-154). Confondant des cas de pian et une variété endémique et non sexuellement transmissible de syphilis avec la variété sévissant dans le reste du monde, les médecins développèrent un corpus de préjudices raciaux contre les malades. Les taux d'infection de la supposée syphilis (estimé à 80% des personnes examinées) confirmait, dans l'esprit des colons, la dégénération de la race africaine (dying race), et l'immoralité de ses comportements sexuels. Ceux qui se présentaient spontanément et demandaient un traitement furent accusés de manque de décence et de sens moral. Ceux qui s'y refusèrent se virent traiter de primitifs ignorants, réfractaires à la science moderne (Vaughan 1991). Ce n'est qu'à la fin des années 1930 que la médecine reconnut l'erreur de diagnostic qui avait, pendant plusieurs décennies, stigmatisé les Africains.

Une tragédie de plus grande ampleur encore vit le jour en Ouganda. En 1900, soucieux de stopper une épidémie de trypanosomiase déclarée dans le district de Busoga, les médecins britanniques mirent en quarantaine les sommeilleux sur place, déplaçant des centaines de personnes jugées saines dans des régions distantes selon la technique des cordons sanitaires (Vaughan 1991, Lyons 1992). À cette époque, l'étiologie et la pathogénèse de la maladie étaient encore mal connues, encore moins son traitement. Il échappa aux médecins que beaucoup de personnes apparemment saines étaient porteuses du parasite et allaient infecter les communautés de leur nouveau lieu de résidence forcée. Lorsque l'épidémie déclina vers 1908, elle avait fait plus de 250 000 victimes dans une immense sous-région de l'Afrique des Grands Lacs. 

Ces accidents, plus structurels que circonstantiels, continuèrent jusqu'aux dernières années de la colonisation. Guillaume Lachenal a étudié un désastre d'ampleur similaire dans les années 1950 au Cameroun: l'injection forcée de Lomidine, molécule inefficace et dangereuse, à des milliers de personnes pour prévenir la contagion de la trypanosomiase. Dans ce qu'il nomme “une anthropologie de la bêtise,” Lachenal montre l'envers des politiques coloniales de modernisation: "leurs logiques raciales, leur appareil coercitif, leur inefficacité constitutive, et la part de déraison inscrite au coeur du projet de mise en ordre de l'Afrique par la science et la technique." (Lachenal 2014).

Enfin, les épidémies tropicales permirent de créer un modèle urbain particulier aux colonies. C'est l'historien Philip Curtin qui, le premier, souligna le rôle des débats hygiénistes et médicaux dans les projets de ségrégation urbaine (Curtin 1985). Pour protéger les Européens de la malaria, les autorités médicales et administratives ordonnèrent l'expulsion des résidents africains et leur confinement dans des quartiers dortoirs réservés, séparés par des tampons sanitaires (zones non aedificandi) des quartiers blancs. Dans quelques cas, les Européens déménagèrent hors des villes, dans des cités nouvelles, comme à Hill Station au Liberia (Goerg 1998). Or d'autres chercheurs, en particulier le médecin allemand Robert Koch, découvreur du bacille de la tuberculose, avaient proposé une autre solution au paludisme: la distribution de quinine à l'ensemble des résidents urbains, africains comme européens. Cette solution fut rejetée sur des motifs racialisants, marquant durablement le paysage des métropoles africaines par la mise en place de politiques autoritaires de séparation des races (Cohen 1983). Le travail de Curtin fut suivi par une riche moisson d'études urbaines et épidémiologiques, en particulier sur la peste (Echenberg 2002, Ngalamulume 2008, Bigon 2016). Autres maladies liées à l'économie et aux bouleversements coloniaux, les épidémies industrielles de la silicose et de la tuberculose se répandirent parmi les travailleurs migrants des mines de diamant et d'or d' Afrique du Sud, (Packart 1989, McCullock 2012). 

Les ratés de la médecine coloniale en Afrique ne doivent pas obscurcir de très importantes avancées. On considère, par exemple, que l'épidémiologie moderne a trouvé son modèle le plus influent avec les Centres médicaux communautaires (Community-oriented Primary Care Centers) ouverts par Paul et Emilie Karks dans le Zululand entre 1930s et 1958 (Trostle 1986). Formés à Oxford aux sciences sociales, ce couple d'épidémiologistes inaugura un modèle de soins tourné vers le savoir et les besoins des communautés locales, en constant dialogue avec celles-ci. Grâce aux contacts des Karks et la formation qu'il donnèrent à de nombreux médecins et chercheurs venus en stage dans leur clinique de Polela, le succès des centres communautaires se diffusa en Afrique du sud et dans le reste du monde, en particulier aux États-Unis. De manière plus générale, l'histoire des débats contradictoires et des protocoles scientifiques étudiés par Helen Tilley dans un ouvrage récent montrent que l'Afrique fut un des grands centres des avancées médicales depuis le siècle dernier (Tilley 2011). Le remarquable ouvrage de Julie Livingston a renouvelé les méthodes de l'anthropologie médicale en révélant les ravages silencieux de l'épidémie des cancers au Botswana (Livingston 2012).

  1. Sida et Ebola: Expertise, triage et souverainetés thérapeutiques

Nous finirons ce tour d'horizon avec deux épidémies récentes et particulièrement instructives. La première, la pandémie du VIH-SIDA, a marqué l'Afrique comme le continent qui connait la plus haute prévalence de la maladie. En 2018, 26 millions de personnes y vivaient avec le virus, soit 68% de la population séropositive mondiale totale (37,9 millions) (UNAIDS 2018). La question des causes et des facteurs de cette prévalence a permis aux historiens comme John Iliffe, aidés par les épidémiologistes, de reconstituer l'histoire du virus (Iliffe 2006, Pepin 2011). La prévalence africaine du VIH-Sida ne repose ni sur un quelconque retard culturel, économique et scientifique du continent, ni n'est déterminé par des comportement sexuels et familiaux particuliers. Elle ne s'explique vraiment que par l'histoire même du virus: vers le 17e siècle dans la région forestière du sud-est camerounais, une souche VIH, adaptée à l'organisme humain se détacha du SIV (Simian Immunodeficiency Virus) endémique parmi les grands singes de la forêt (Iliffe 2006, Pepin 2011). Sa faible circulation augmenta considérablement à partir de la fin du 19e siècle et de la conquête coloniale: les désastres sanitaires du travail forcé, des migrations et des chantiers forestiers, l'intensification de la chasse et du commerce, provoquèrent l'effondrement des défenses immunitaires des individus, la mobilité accrue du VIH, et des recombinaisons génétiques augmentant sa virulence. Dans les années 1980, l'épidémie circulait déjà de manière invisible dans la population générale - et non pas dans un "groupe cible" comme celui des homosexuels de Californie. Un échantillon de sang congelé datant de 1959, recueilli à Kinshasa pendant une enquête sur la malaria, recelait des anticorps au VIH. A ce jour c'est la plus ancienne preuve de l'existence du virus dans le monde: unique au sein des 679 autres échantillons recueillis durant la même campagne, il montre la présence en ville, encore infime, du virus. Vingt ans plus tard, toujours de manière silencieuse et invisible, la maladie touchait désormais une proportion importante de l'ensemble de la population de l'Afrique équatoriale (Iliffe 2006).

Dans les années 1980 et 1990, le virus se répandit rapidement le long des voies commerciales et routières dans l'Afrique des Grands Lacs, de l'Est, et enfin en Afrique australe, où l'incurie des gouvernements entre les années 1980 et 2005, laissa se propager la plus importante épidémie de VIH au monde. 

La pandémie du VIH-Sida apporte d'importants enseignements sur l'importance des politiques publiques et locales. Le rôle des gouvernements, en particulier dans la reconnaissance publique de l'épidémie et l'appel à l'aide internationale, fut déterminant pour juguler l'extension de la maladie (cas de l'Ouganda, et inversement, de la faillite de l'Afrique du Sud). Ces politiques se basèrent, comme en Europe et aux États-Unis, sur l'éducation et le volontariat (tests et traitements). Surtout, de nombreuses organisations non gouvernementales, dirigées par des activistes africains, jouèrent un rôle essentiel dans l'information générale du public, et l'accompagnement des malades et de leur famille. L'inclusion des citoyens et leurs initiatives se sont révélées comme des armes redoutables contre l'épidémie. De nombreuses études se sont intéressées à l'expérience de la maladie par le bas, dans les familles et la vie publique: car c'est hors des cliniques, d'abord, que les gens vivent la maladie et lui donnent un sens (Niehaus 2018). La connaissance du vécu et de l'expertise des patients et de leur entourage est un outil essentiel pour la prévention et le traitement de l'épidémie. En Ouganda, l'épidémie qui touchait 13% des habitants en 1986 retomba à moins de 6% après la mobilisation du gouvernement et des associations de care ougandaises (Iliffe 2006, Reynolds-Whyte 2014). En Afrique du Sud, l'incurie gouvernementale fut aussi vaincue par la pression des associations et militants civils (Fassin 2007). 

Enfin, la pandémie du Sida a mis en évidence ce que Vinh-Kim Nguyen nomme le "triage" des patients, au croisement du pouvoir d'Etat, des firmes pharmaceutiques et de l'expertise des soignants (Nguyen 2010). Dans un contexte de pénurie relative des traitements anti-rétroviraux, entre 1994 et 2000 dans les hôpitaux du Burkina-Faso et de la Côte d'Ivoire, Nguyen montre comment les équipes soignantes ont procédé à des questionnaires de patients pour savoir lesquels traiter avec le plus d'efficacité. C'est donc sur une performance subjective de l'individu qu'ils exercèrent un véritable droit de vie et de mort, une forme de pouvoir que, dans le sillage des concepts de Michel Foucault et Giorgio Agamben, Nguyen appelle "souveraineté thérapeutique". Des protocoles similaires sont aujourd'hui appliqués dans les centres de réanimation hospitaliers confrontés à l'afflux de malades du Covid-19.

La pandémie du virus Ebola qui s'est développée en Guinée, puis en Sierra Leone et au Libéria entre 2014 et 2015, confirme ces enseignements. Le virus existait et existe toujours de manière endémique au sud-Soudan, en République démocratique du Congo, au Gabon, République du Congo et Centrafrique, dans les zones forestières en contact avec le réservoir animal du virus, les chauve-souris frugivores. En 1976, la maladie se fit connaître au reste du monde lorsqu'elle éclata en épidémie à Nzara (Soudan du Sud) et à Yambuku (République démocratique du Congo), près de la rivière Ebola. Le virus est transmis par contact direct avec des liquides biologiques (sang, vomissement, etc) et son taux de léthalité oscille entre 25% et 90%. Au début de l'épidémie en Afrique de l'Ouest en 2014, les experts occidentaux prédirent une catastrophe de grande ampleur. Leurs prédictions furent démenties par les faits. L'aide internationale, mais surtout l'action des personnels soignants africains et des communautés locales eurent raison de l'épidémie qui ne contamina que 28,646 personnes et fit 11,323 victimes. Les équipes soignantes et les chercheurs africains, soutenus par des équipements et des volontaires envoyés par plusieurs pays et institutions internationales, réussirent à informer la population, à mettre en place des mesures efficaces d'observation, de quarantaine des patients, et de traçage des contacts. Ils procédèrent rapidement à l'organisation d'inhumations de crise, à l'édification de cliniques d'isolement, et à la désinfection systématique des laboratoires et locaux de soins (Gomez-Temesio et Le Marcis 2017). Dans une étude importante, l'anthropologue Paul Richards démontre comment l'éradication la plus efficace fut celle dirigée par les soignants et experts africains en liaison active avec la population locale. Au contraire, là où des équipes étrangères agirent seules, la lutte contre la maladie se solda par un échec relatif (Richards 2016).

  1. Préjudices et histoire: Conclusions provisoires sur le Covid-19

Le 1er avril 2020, les chercheurs français Camille Locht (Inserm) et Jean-Paul Mira (chef du service de réanimation à l'hôpital Cochin, Paris) discutaient de l'opportunité de tester un vaccin contre le Covid-19 en Afrique, "où il n’y a pas de masques, pas de traitements, pas de réanimation," et sur des prostituées, "parce qu’on sait qu’elles sont hautement exposées et qu’elles ne se protègent pas" (Sibille 2020). Le 10 avril suivant, Melissa Gates, la femme du Tycoon de Microsoft, confiait qu'elle ne dormait pas la nuit en pensant à l'impact probable du Covid-19 en Afrique, et “aux cadavres qui vont bientôt joncher les rues” (CNN, 10 avril 2020). 

Sans surprise, le Covid-19 a fait ressortir les stéréotypes sur une Afrique soi-disant sous médicalisée, anté-moderne, où la pauvreté et un supposé sous-développement scientifique condamneraient les Africains à l'impuissance médicale. Or l'histoire des épidémies et de la biomédecine montre au contraire la longue expérience et l'expertise étendues des chercheurs, des soignants, et des gens ordinaires. De plus, l'expérience des crises, en particulier sanitaires, est en Afrique bien plus forte que dans les pays occidentaux. Ce que l'histoire et l'anthropologie démontrent, c'est l'importance du dialogue et concertation mutuelle entre communautés, experts et chercheurs en sciences sociales, et le choix de faire confiance à la compréhension et aux stratégies locales. L'arrogance des nations riches, anciennement coloniales, est non seulement historiquement inacceptable, elle est médicalement et politiquement contre-productive. Il leur faut au contraire, comme le dit Helen Tilley, se souvenir de l'importance d'une acceptation de l'incertain, du "not knowing (Tilley 2011), et collaborer avec les savoirs médicaux des Africains (African Arguments 2020).

Ouvrages cités

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Auteur(s)

Florence Bernault

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Informations complémentaires


Vers la présentation de la séance "Covid-19 : essais d'histoire immédiate" du lundi 20 avril 2020

Illustration de l'article : Local health centers experimenting with coronavirus. Public Health Image Library (PHIL), Centers for Disease Control and Prevention.
Public Domain, CC0 1.0